Hamshahri corpus document

DOC ID : H-801115-53941S1

Date of Document: 2002-02-04

بي اختياري در دفع ادرار: از الف تا ي نگاهي به روش هاي نوين در مراقبت از بيماران مبتلا به عدم كفايت عملكرد دريچه ماهيچه اي مجراي ادرار توانايي در كنترل دفع ادرار، عنصري اساسي در تماميت يافتن رفتار اجتماعي هر فرد از ابتداي كودكي به شمار مي رود. لذا بي اختياري ادرار، يك ناتواني عضوي بسيار جدي قلمداد مي شود كه مي تواند منجر به عوارض رواني شده و به گوشه گيري و جامعه گريزي مبتلايان بينجامد. از سوي ديگر، بايد اذعان كرد كه اين عارضه، مشكل پيچيده و صعبالعلاجي است كه گرفتاريهاي تشخيصي و درماني فراواني را براي كساني كه عهده دار مراقبت از سالمندان و سالخوردگان هستند، ايجاد كرده است. تقريبا برآورد شده است كه حدود 5 تادرصد 6 جمعيت اروپاي مركزي از بي اختياري ادرار، رنج مي برند كه اين عدد در افراد سالمندي كه در كنار خويشان خود زندگي مي كنند به درصد 20 و آنان كه در مراكز مخصوص نگهداري از سالمندان اقامت طولاني دارند به درصد 50 مي رسد. در يك بررسي جديد نشان داده شده است كه درصد 35 افراد بالاي سال 65 كه به دليلي در بيمارستان بستري شده اند داراي بي اختياري ادرار بوده اند. البته اين اعداد و ارقام به احتمال زياد حداقل تعداد مبتلايان را نشان مي دهد، زيرا بسياري از آنان كه از اين بيماري رنج مي برند تمايلي نسبت به آشكار ساختن اين مشكل حتي نزد پزشك ندارند. شيوع اين بيماري در زنان بيشتر است و احتمالا علت آن عدم كفايت نسبي عملكرد دريچه ماهيچه اي مجراي ادرار نزد ايشان است. حدودميليون 20 زن آمريكايي مبتلا به اين مشكل مي باشندتا30 250 درصد زنان بالاي سال 60 كه در مراكز سالمندان نيستند، دچار بي اختياري روزانه يا هفتگي هستند و نيمي از/1 5ميليون زن سالمند خانه هاي سالمندان روزانه بيش از يك بار دچار بي اختياري مي شوند. با اين حال زنان بسياري هستند كه دچار بي اختياري پس از زايمانهاي مكرر شده و دريك زندگي سراسر رنج و محنت اين بيماري را با خود همراه دارند، ولي از آن دم نمي زنند و بديهي است كه اين امر، آمار و ارقام را از دقت كافي خارج به مي سازد هر صورت براساس يك بررسي آماري، سالانه فقط در آمريكا حدود ده ميليارد دلار صرف مراقبت از بي اختياري مي شود. بي اختياري ادرار، يك مشكل پزشكي - اجتماعي بي اختياري ادرار به حالتي اطلاق مي شود كه در آن ادرار به صورت غيرارادي از بدن خارج مي گردد. به طوري كه از نظر اجتماعي يا بهداشتي براي فرد قابل قبول نيست. از آنجا كه اين مشكل، هميشه علامتي از يك حالت و يا بيماري زمينه اي است، تشخيص طبي بسيار دقيق اين موارد زمينه اي در تمام موارد ضروري است. عواملي نظير عفونتهاي دستگاه ادراري، هيپرپلازي پروستات، بيرون زدگي واژن يا مثانه يا رحم، ايسكمي شديد مغزي، بيماريهاي متابوليك نظير ديابت، ضايعات نخاعي، عوارض بعد از عمل جراحي و... مي توانند در شمار شرايط پديدآورنده اين بيماري به حساب آيند. انواع بي اختياري به منظور تشخيص و درمان عوامل ايجادكننده اين بيماري، بي اختياري ادرار براساس نوع و شدت آن به شكلهاي زير تقيسم مي شود: - 1 بي اختياري فشاري: در اين حالت مكانيسمهايي كه در دهانه خروجي مثانه و كف لگن خاصره، عهده دار بستن مجرا و احتباس ادرار هستند به اندازه كافي قدرتمند نيستند تا بتوانند با افزايش فشار داخل شكمي مقابله كنند. به دلايل آناتوميك، اين حالت تقريبا به صورت انحصاري در بانوان ديده مي شود. مواقعي نظير كشش هاي ناگهاني، سرفه شديد، عطسه، خنده و گاهي ورزشهاي فيزيكي باعث مي شود كه ادرار به جريان افتد و بي اختيار دفع شود. - 2 بي اختياري در زمان دفع ادرار: اين حالت در نتيجه تحريك بيش از حد ماهيچه هاي مثانه يا فقدان مهار سيستم عصبي مركزي به وجود در مي آيد مواقعي كه احساس دفع ادرار دست مي دهد، به خاطر عوامل يادشده، امكان كنترل ادرار به هيچ وجه وجود ندارد و لذا مثانه به طور خودبه خودي شروع به تخليه مي كند. تخليه ادرار از مثانه كه ناگهاني و سيلاب مانند است، ممكن است كامل بوده يا اين كه بخشي از ادرار بي اختيار جاري شود. در بسياري از موارد خفيف، علايم اوليه مي تواند فقط يك احساس مداوم و مزاحم براي دفع مكرر ادرار باشد كه بيمار قادر است بر آن كنترل ارادي خود را اعمال كند. ولي زماني كه علايم برجسته تر و شديدتر شوند، احساس دفع ادرار به هيچ وجه قابل كنترل ارادي نيست و بي اختياري اجتنابناپذير است. - 3 بي اختياري ناشي از سرريز: اين نوع بي اختياري عموما حاصل تحت فشار قرار گرفتن بخش بيروني مجراي ادراري است. مثال اين حالت زماني است كه در افراد سالمند، اتساع پروستات به وجود لذا مي آيد مردان مسن، بيشتر گرفتار اين نوع بي اختياري مي شوند. در نتيجه بسته شدن مجراي ادرار براثر فشار پيرامون ادرار آن، به تدريج در مثانه احتباس پيدا مي كند و منجر به اتساع بيش از حد مثانه و ماهيچه هاي ديواره آن مي شود. نتيجه اين امر، بالا رفتن افزايش فشار داخل مثانه است كه سرانجام بر فشار موجود در مجراي ادراري غلبه مي كند و منجر به خروج قطره قطره ادرار به صورت مداوم مي شود. - 4 بي اختياري رفلكسي: اين نوع بي اختياري در اثر بيماري يا عملكرد ناقص مراكز عصبي مغزي يا نخاع كمري به وجود مي آيد. در اين حالت، كنترل ارادي ادرار كه به صورت طبيعي از طريق مركز عصبي موجود در نخاع اتفاق مي افتد از بين مي رود و مثانه به صورت خودكار شروع به فعاليتهاي انقباضي مي كند، به طوري كه بيمار قادر نيست آن را هوشيارانه كنترل كند در اين بيماران، هنگامي كه مقداري ادرار در مثانه جمع مي شود و يا حتي در زماني كه تحريك خارجي در سطح پوست انجام مي شود، ادرار بي اختيار خارج مي گردد. بي اختياري رفلكسي مي تواند در ضايعات نخاعي همراه با پاراپلژي (فلج اندامهاي تحتاني ) اسكروز، مولتيپل (بيماري ام. اس ) بيماري، پاركينسون يا تومورهاي مغزي و نخاعي ديده شود. علاوه بر شكلهاي اساسي يادشده كه اكثر موارد را شامل مي شوند، انواع ديگري از بي اختياري وجود دارد كه از نظر شيوع در رده بعدي قرار مي گيرند كه به اختصار عبارتنداز: - 5 بي اختياري كاركردي: چكه كردن ادرار به دليل فقدان عملكرد دريچه اي. - 6 بي اختياري ناشي از دستكاريهاي پزشكي: ابتلا به بي اختياري ناشي از عوارض مصرف دارو و اعمال جراحي. - 7 بي اختياري ناشي از تحريك پذيري مثانه: اين نوع بي اختياري كه در خانه هاي سالمندان به وفور ديده مي شود، ناشي از تحريك پذيري زياد عضلات ديواره مثانه است كه در عين حال، انقباض كامل صورت نمي گيرد. علامت واضح آن تكرر ادرار شديد همراه با عدم تخليه كامل مثانه است. - 8 بي اختياري كامل: ناتواني كامل در كنترل ادرار در مثانه و جاري شدن آن خارج از اراده فرد مبتلا در حالات مختلف و مقادير متفاوت. بي اختياري هاي گذرا: مواردي پيش مي آيد كه بالانس توانايي فيزيولوژيك در كنترل ادرار به هم مي ريزد و باعث پيدايش يك بي اختياري گذرا مي گردد. اين حالت در 33 درصد افراد سالمند ديده مي شود. مواردي به طور موقت اين عارضه را ايجاد مي كنند كه عبارتنداز: - 1 گيجي عصبي; - 2 عفونت دستگاه ادراري كه در 20 درصد زنان بالاي 65 سال و مردان بالاي 75 سال ايجاد بي اختياري گذرا مي كند. - 3 استفاده از داروهاي آرامبخش ضد افسردگي مسكن هاي مخدر و آنتي هيستامينيك; - 4 احتباس مدفوع در روده ها; - 5 عوامل رواني مثل افسردگي و پسيكوز; - 6 بي حركتي طولاني مدت; - 7 آتروفي مجراي ادراري در زنان; - 8 نارسايي احتقاني قلب. در چنين مواردي كه حالت گذرا وجود دارد، بايد به يك بررسي كامل و سريع دست زد تا با درمان به موقع، از تبديل شدن بي اختياري گذرا به دائم جلوگيري به عمل آيد. درجات بي اختياري تجربه نشان داده است كه شدت بي اختياري را مي توان براساس مقدار ادراري كه در فاصله ساعت 4 از بيمار دفع مي شود، درجه بندي كرد، به اين ترتيب: درجه خفيف: دفع تا100سي سي 50 ادرار درجه متوسط: دفع 100 تاسي سي 200 ادرار درجه شديد: دفع تا300 200 سي سي ادرار درجه بسيار شديد: دفع بيش از 300 سي سي ادرار انتخاب بهترين روش براي مراقبت از بيماران تصميم براي انتخاب روش درماني با توجه به شدت و نوع بي اختياري و همچنين سن و جنس بيماران اتخاذ مي شود. مثلادرنوع بي اختياري فشاري خفيف، معمولا استفاده از دارو، مكمل هاي هورموني و تكنيكهاي بازخورد زيستي (بيوفيدبك ) توصيه مي شود. درجات متوسط يا شديد از همين نوع، معمولا كانديد جراحي هستند. در افراد سالمند، روش اساسي، رفتار درماني معرفي شده است كه با تكنيكهاي خاصي اجرا مي شود. گرچه در پاره اي از موارد، روشهاي درماني دارويي يا جراحي براي بيماران مفيد واقع مي شود، ولي اكثر ايشان به اين روشها تن نمي دهند و يا امكان اجراي موفق برخي از اين روشها براي افراد سالمند با توجه به ضعف جسماني و رواني اين گروه و عدم پذيرش و تحمل ازسوي ايشان و مراقبانشان وجود ندارد. در نتيجه بسياري از ايشان بايد به صورت علامتي با مراقبتهاي كافي بي اختياري درمان شوند، با اين هدف كه حداقل فعاليتهاي اجتماعي براي ايشان فراهم شود و آنها را از بي حركتي و عزلت گزيني خارج سازد كه اين دو عامل خود باعث تشديد و ادامه بي اختياري مي گردد. محصولات جاذب يك بار مصرف كه گنجايش بالايي داشته باشد، نقش بسيار مهمي را در نگهداري و مراقبت از بي اختياري بازي مي كنند و لذا انتخاب محصول مناسب از ديدگاه پزشكي يا پرستاري و همچنين از نظر صرفه اقتصادي داراي نهايت اهميت است. شاخص هاي انتخاب دو شاخص اصلي براي انتخاب اين محصولات بايد درنظر گرفته شود: - 1 گنجايش جذب كافي متناسب با شدت بي اختياري. - 2 تناسب محصول انتخاب شده بانيازهاي شخصي فرد مبتلا. گرچه محصولات جاذبي كه در قديم براي اين منظور به كار مي رفت داراي تكنولوژي پاييني بودند، محصولات سلولزي جديد كه براساس جنسيت بيمار و در نظر گرفتن وضعيت پوستي او طراحي شده اند، مي توانند به نحو مطلوبي در حفظ محيطزيست بيمار و برخوردار ساختن او از شيوه زندگاني متناسب با سطح اجتماعي اش كمك هاي شاياني بنمايند. ويژگي هاي مهم به طور كلي محصولي ايده آل است كه داراي ويژگي هاي زير باشد: الف - از نشت ادرار جلوگيري كند; ب - فراهم كننده پوستي خشك در محل تماس با ادرار باشد; ج - به سرعت ادرار را جذب كند; د - گنجايش نگهداري بالايي براي ادرار داشته باشد; _ه - تا حد امكان نازك و لطيف باشد; و - استفاده از آن آسان و قابل قبول باشد; ز - از نظر اقتصادي با صرفه باشد. در حال حاضر، تكنولوژي بسيار پيشرفته در اين زمينه توانسته است با مواد بسيار جاذب كه به شكل هسته هاي چندلايه اي طراحي شده اند، محصولاتي را فراهم آورد كه مايع را پس از جذب در اين لايه ها پخش و انبار مي كند. با توجه به اينكه مواد مورد انتخاب معمولا بسيار نرم و لطيف هستند، محصول نهايي، راحتي و آسايش قابل قبولي را براي بيمار به ارمغان مي آورد به خصوص آنكه طبق استانداردهاي رسمي، اين محصولات لزوما داراي نشانگرهايي هستند كه در هنگام اشباع ظرفيت، ضرورت تعويض را خاطرنشان مي سازند. دكتر عليرضا بهشادفر