Hamshahri corpus document

DOC ID : H-800223-51425S2

Date of Document: 2001-05-13

گزارشي از وضعيت بخش مراقبت هاي ويژه ( آي سي يو ) در بيمارستان هاي كشور; همه چيز به كيفيت مديريت برمي گردد هوش و حواسش كاملا جمع بود و تمام جزئيات حادثه را به خاطر مي آورد. هرچند به شدت آسيب ديده بود، ولي شوخ طبعي خودش را حفظ كرده بود. با چاشني طنزي كه به صحبت هايش مي داد، حادثه را تعريف كرد. مي گفت: سرپيچ كه رسيديم به خاطر سرعت زياد افتاديم ته دره راننده، رئيس كارگاه مان بود. شايد خودروي ما بيشتر از 10 بار معلق زد تا به ته دره رسيد. مردمي كه شاهد صحنه بودند به كمك ما آمدند. من را داخل پتو گذاشتند و به سختي از شيب تنددره بالا آوردند. سپس با آمبولانس از شمال به يكي از بيمارستان هاي خصوصي در تهران بردند و پس از اين كه بيمارستان هزينه اوليه را از ما درخواست كرد، من را به اتاق عمل بردند. پس از انجام عمل جراحي مريض از واحد مراقبت هاي ويژه ( آي سي يو ) به بخش منتقل شد ولي چند روز بعد به علت ابتلا به مننژيت دوباره به ( آي سي يو ) منتقل شد و پنج روز بعد و در حين ناباوري جان باخت. جواني كه نجات او امكان پذير بود چيزي كه برخي از پزشكان معالج او نيز به آن اعتقاد داشتند والبته همه تلاش خود را براي بازگرداندن بيمار به كار بردند. ولي فرصت طلايي نجات او از دست رفته بود. در مورد بيماراني كه وضعيت آنها وخيم است تنها تخصص پزشك به كار نمي آيد و موارد ديگري نيز تاثيرگذار است كه شايد وضعيت ( آي سي يو ) بيمارستان، مهم ترين آنها باشد. تلاش كرديم تا در اين گزارش، وضعيت ( آي سي يو ) را در بيمارستان هاي كشور ترسيم كنيم. براي تكميل گزارش هرچه جلوتر رفتيم متوجه شديم كه تا چه حد اوضاع ( آي سي يو ) در بيمارستان ها نابسامان است كه البته آن نيز جدا از كل نظام پزشكي كشور نيست. ( آي سي يو )در هر بيمارستان، يكي از بخش هايي است كه بيماراني را كه داراي وضعيت وخيمي هستند در خود جاي مي دهد. به عبارتي بدحال ترين و در معرض خطرترين بيماران در ( آي سي يو ) بستري مي شوند، بيماراني كه نيازمند شديدترين و اختصاصي ترين درمان هستند. به همين خاطر اين بخش حضور تخصص هاي گوناگون و مجربترين كادر درماني را مي طلبد. بيماراني كه در ( آي سي يو )بستري مي شوند به دو دسته تقسيم مي شوند: نخست بيماراني كه مشكلات اوليه جراحي دارند و قرار است تحت عمل جراحي قرار بگيرند و يا اين كه عمل جراحي آنها به پايان رسيده است و گروه دوم نيز بيماراني كه مشكلات اوليه آنها داخلي است و مشكل جراحي به طور اوليه ندارند. پيش از اين كه به مسايل ( آي سي يو ) در بيمارستان ها بپردازيم، به نكته اي اشاره مي كنيم كه شايد در بازگرداندن بيماران بدحال بسيار موثر باشد ولي كمتر در بيمارستان هاي كشور بويژه در بخش ( آي سي يو ) اجرا مي شود كه آن هم اخذ تصميم گروهي توسط پزشكان است. در حال حاضر بيماران بخش ( آي سي يو )و يا ساير بخش هاي بيمارستان ها به طور متناوب توسط كادر درماني ويزيت مي شوند، ولي به طور همزمان اتفاق نمي افتد كه چند پزشك آن هم با تخصص هاي گوناگون يك بيمار را ببينند. گاهي اوقات نيز مشخص نيست كه تصميم نهايي در مورد بيمار با كدام يك از پزشكان معالج است. در حال حاضر نيز اين كه چند پزشك يك بيمار را به طور همزمان و با هم ببينند، وضعيت او را بررسي كنند و در نهايت نيز يك تصميم گروهي درباره او بگيرند، كمتر اتفاق مي افتد. چنين حالتي را تنها در خصوص بعضي از بيماران خاص مي بينيم و اين حالت به طور كلي هنوز در نظام درماني كشور مرسوم نشده است. جايي كه بيشترين مرگ و مير در آن رخ مي دهد! اگر به موضوع گزارش يعني وضعيت ( آي سي يو ) در بيمارستان هاي كشور برگرديم، به طور كلي درباره بخش ( آي سي يو ) مي توان گفت كه اين بخش امكانات و تجهيزات گران قيمتي را در خود جاي مي دهد و به عنوان يك جزء كوچك بيمارستان، هزينه هاي بالايي براي بيمارستان دارد. ولي در مقابل در بسياري از موارد نتايج درماني در اين بخش مطلوب نيست و درصد مرگ و مير در آن، بيشتر ازساير بخش ها است. البته آن طور كه بسياري از پزشكاني كه با آنها برخورد داشتيم مي گفتند، در بيمارستان هاي همه كشورهاي جهان بيشترين مرگ ومير در بخش ( آي سي يو )رخ مي دهد كه آن هم به اين علت است كه بدحال ترين بيماران در اين بخش بستري مي شوند البته در كشور ما لازم است كه بسياري از بيماران بدحال براي مداوا به خارج اعزام شوند و از اين منظر وضعيت ( آي سي يو ) را مي توان نگران كننده توصيف كرد. اما به راستي مشكل ( آي سي يو )بيمارستانهاي ما؟ چيست دكتر وحيد نيلفروشان متخصص بيهوشي و مراقبت هاي ويژه عقيده دارد: براي اين كه ( آي سي يو ) از كيفيت مطلوبي برخوردار باشد، مي بايست پزشكاني مسئول و متخصص كه كاملا درگير مسائل درماني بيمار باشند و نيز كادر درماني مجرب شامل پرستاران، بهياران و حتي خدمه علاقه مند در اين بخش حضور داشته باشند. همچنين بخش ( آي سي يو ) مي بايست از امكانات و تجهيزات مناسبي برخوردار باشد كه بخشي ازاين امكانات داخل ( آي سي يو ) و بخشي نيز خارج ( آي سي يو ) و در داخل بيمارستان است. دكتر نيلفروشان مي گويد: از نظر سيستم پزشكي و اداره ( آي سي يو ) در سطح استانداردهاي جهاني بايد حتما يك پزشك مسئول كه در يكي از رشته هاي تخصصي مربوط به ( آي سي يو )آموزش ديده و از تجربه مناسب نيز برخوردار باشد، اداره بخش ( آي سي يو ) را به عهده بگيرد. به گفته اين عضو هيات علمي دانشگاه تهران، پزشكي كه مسئول ( آي سي يو ) است، بايد اطلاعات وسيعي از علوم پايه و باليني پزشكي سواي از اطلاعات مربوط به تخصص خودش داشته باشد. در عين حال نيز بايد از تجربه لازم برخوردار باشد. اگر اين اظهارات را به نظام پزشكي كشور تعميم بدهيم مي بينيم كه كمتر بيمارستاني در كشور داراي پزشك مسئول ( آي سي يو ) در است واقع در بيشتر بيمارستان ها هركدام از بيماران با توجه به نوع بيماري اي كه دارند با يك پزشك متخصص در ارتباط هستند. مثلا اگر مشكل بيمار شكستگي استخوان باشد با متخصص ارتوپدي و اگر مشكل بيمار عفوني باشد با پزشك متخصص بيماري هاي عفوني در ارتباط خواهد بود. بنابر اين پزشك مسئول ( آي سي يو ) در بيشتر بيمارستان ها وجود ندارد و در نهايت معلوم نيست كه دستور كدام پزشك مي بايست براي بيمار اجرا شود. اما دكتر شريفي مساله ديگري را پيش مي كشد و به كم بودن تعداد پزشكان متخصص در سيستم بهداشت و درمان كشور اشاره مي كند و مي گويد: در نظام درماني كشور بويژه در شهرهاي دورافتاده، فاقد پزشكان متخصص و با تجربه هستيم كه كمبود پزشك در ( آي سي يو ) نيز مستثني از اين مساله نيست. اين پزشك متخصص مي افزايد: اگر بخواهيم تنها درباره ( آي سي يو ) صحبت كنيم، مي توان براين موضوع تاكيد كرد كه تعداد پزشكان آموزش ديده و كساني كه فوق تخصص مراقبت هاي ويژه داشته باشند نيز در ( آي سي يو ) بيمارستان ها به چشم نمي خورد. البته بسياري از همين پزشكان متخصص نيز معمولا وقت چنداني صرف بيماران نمي كنند. فرصت طلايي نجات جان بيمار معمولا هنگامي كه شخصي دچار سانحه مي شود و حال او به وخامت مي افتد، براي بازگرداندن او از دست ندادن زمان اهميت ويژه اي دارد كه در اصطلاح پزشكي زمان بحراني يا فرصت طلايي براي نجات جان بيمار ناميده مي شود. اگر در فاصله وقوع حادثه تا آغاز اقدامات درماني براي بيمار، پزشك معالج بتواند مشكل بيمار را به درستي تشخيص بدهد و بيمار نيز به موقع به مركز درماني برسد، مي توان او را نجات داد. مجهز بودن ( آي سي يو ) مركز درماني و بويژه وجود كادر درماني مجرب بيشترين تاثير را در نجات جان بيمار دارد. در واقع پس از رساندن بيمار به ( آي سي يو ) و انجام اقدامات اوليه، تيم پرستاران ( آي سي يو ) مي بايست اوضاع را تحت كنترل داشته باشند. از طرفي پزشك معالج نيز مي بايست در دسترس باشد تا اگر حال بيمار به وخامت گراييد، فورا توسط پرستار در جريان قرار بگيرد تا پزشك نيز به كمك بيمار بشتابد. در مدت تهيه اين گزارش در جريان حال بيماراني قرار گرفتيم كه بعضي اوقات شبها نياز به رسيدگي پزشك متخصص داشتند ولي مجبور بودند تا صبح انتظار پزشك معالج را بكشند. همه چيز به ضعف مديريت برمي گردد مسائل نظام بهداشت و درمان كشور بويژه بخش ( آي سي يو ) را با دكتر محمدعلي كوزه گر نماينده مردم شهريار و شهر قدس در مجلس شوراي اسلامي و عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس در ميان گذاشتيم. وي در پاسخ به پرسش هاي ما اظهار داشت: امروز نظام بهداشت و درمان كشور موجبات رنجش خاطر مردم و كساني را كه از طرف مردم ناظر بر اعمال اجرايي در بخش بهداشت و درمان هستند، فراهم آورده است. اين نماينده مردم در مجلس شوراي اسلامي مي افزايد: بيشتر مشكلات موجود در سيستم بهداشت و درمان كشور را در ضعف مديريت ارزيابي مي كنم. هر چند وجود مشكلاتي در نيروي انساني نظام بهداشت و درمان كشور و نيز ابزار پزشكي را تاييد مي كنم، ولي همه مشكلات به ضعف در مديريت برمي گردد. البته در چند سال اخير دانشگاهها نيروهاي خوبي تربيت كرده اند و حتي تعدادي از متخصصان خوب كشور هم از خارج برگشته اند. بودجه لازم نيز براي تامين ابزار مورد نياز اختصاص داده شده است. ولي استفاده بهينه از نيروي انساني و لوازم موجود صورت نمي گيرد. مشكل ديگري كه در بخش خدمات دولتي وجود دارد، به طرح خودگرداني بيمارستان هاي دولتي برمي گردد و هزينه هايي كه اين طرح براي مردم در پي دارد. دكتر كوزه گر در اين باره مي گويد: بسياري از بيمارستان ها به صورت خودگردان اداره مي شوند. برخي از بيمارستان ها خودگرداني را به حدي رسانده اند كه هزينه هايي كه از بيماران دريافت مي كنند، برابر با بيمارستان هاي خصوصي است، در حالي كه خدمات آنها اصلا قابل مقايسه با بخش خصوصي نيست. نمونه مهم آن هم بخش ( آي سي يو ) اين بيمارستان ها است. وي با تاكيد بر اين نكته كه بخش مراقبت هاي ويژه در بسياري از بيمارستان هاي كشور با مشكلات زيادي روبه رو است، اظهار داشت: به عنوان نمونه اگر بيمارستاني فاقد سي تي اسكن باشد نمي تواند بسياري از خدمات را ارائه كند. البته مشكلات بسيار است و كميسيون بهداشت و درمان مجلس شوراي اسلامي نيز هر چقدر تلاش كرد كه مديريت بخش بهداشت و درمان كشور عملكرد خوبي داشته باشد، توفيق نداشته است. همان طور كه اين نماينده مجلس شوراي اسلامي ابراز داشت، بخش بهداشت و درمان كشور از ضعف مديريت رنج مي برد كه نحوه مديريت در بيمارستان هاي كشور نيز از اين امر مستثني نيست و نظارت چنداني نيز بر كار روساي بيمارستان ها صورت نمي گيرد. دكتر كوزه گر در باره نظارت مجلس شوراي اسلامي بر عملكرد روساي بيمارستان ها مي گويد: اگر چه مجلس به عنوان ناظر عالي مطرح است، ولي نمي تواند برعملكرد تك تك بيمارستان هاي كشور نظارت كند. چون ابزار لازم را ندارد. ابزار موجود مجلس تنها تحقيق و تفحص است كه آن هم در مسائل كلي مملكت صورت مي پذيرد. ولي در مورد مسائل بيمارستان ها، اگر گزارش هايي برسد يا شكايت هايي بشود قطعا مراجعه مي كنيم و موارد اعلام شده را بررسي خواهيم كرد. اين نماينده مجلس شوراي اسلامي با انتقاد از عملكرد مديران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي گفت: براي نحوه مديريت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي معيارهايي را انتخاب كرده ايم كه در ماههاي آينده ارائه مي كنيم. آقاي دكتر فقط يك بار مي آيند بيماري را مي شناختم كه با حال بد در ( آي سي يو ) بستري شده بود. حال بيمار به گونه اي بود كه همراهان او همواره منتظر آقاي دكتر بودند تا مريض شان را ببيند. آنها مرتب از هم مي پرسيدند كه چرا آقاي دكتر؟ نيامده حتي يكي از آنها جلوي در ورودي بيمارستان، كشيك آقاي دكتر را مي كشيد. ولي آقاي دكتر فقط يك بار در روز وآن هم قبل از ظهرها بيمار خود را مي ديد. البته دو بار عصر هم بيمار را ويزيت ولي كرد آن طور كه همراهان بيمار انتظار داشتند به بيمار سر نزد. دوستي دارم كه پزشك است علت را از او جويا شدم، مي گفت: شايد مهم ترين دليل اين باشد كه شركت هاي بيمه در هر روز تنها براي دو بار ويزيت بيماران در ( آي سي يو ) به پزشك حق الزحمه پرداخت مي كنند. وقتي تحقيق كردم متوجه صحت گفته هاي اين پزشك درباره شركت هاي بيمه شدم. اگرچه اين موضوع دليل نمي شود كه پزشكان فقط يك بار مريض شان را ببينند. ولي قانون پرداخت حق الزحمه پزشك اعم از بيمه هاي دولتي و تكميلي نقص دارد و به طور معمول براي بيماران اورژانس بيش از دوبار حضور پزشك بر بالين مريض در يك شبانه روز قابل پرداخت نيست. يعني اگر پزشكي چهار بار در يك شبانه روز بيمار خود را ببيند پول دوبار ديدن بيمار به او پرداخت مي شود. محسن صالحي عمران مدير درمان بيمه دانا است. اين مطالب را با او در ميان گذاشتيم. وي چنين توضيح داد: بله اگر پزشكي قرار باشد كه در روز چهار بار يك بيمار راببيند، به اين معني است كه مي بايست چند ساعت در بيمارستان حضور داشته باشد. يعني پزشك از صبح تا شب در بيمارستان باشد. در حالي كه اين طور نيست ولي در برگه بخش ( آي سي يو ) مي نويسند كه چهار بار بيمار را ديده ايم. در صورتي كه حتي يك بار را هم به زور بيمار را چون مي بينند دفعات ويزيت كردن بيماران خود را به درستي منعكس نمي كنند و خيلي وقت ها ظاهري مانند است قضيه حضور كمك جراح در اتاق عمل، به همين خاطر شركت هاي بيمه گر با اين قضايا آشنا هستند. شركت هاي بيمه گر مثل شركت ماكه نحوه كارمان خصوصي است نيز با اين مسائل آشنا شده ايم. در نتيجه مساله را بازتر نگاه مي كنيم. البته تا دو بار را هم ممكن است با توجيهاتي كه پزشكان مي كنند بپردازيم. اما بيشتر از دوبار اصلا امكان چون ندارد يك پزشك ساعت /30 7 يا 8 صبح مي آيد بيمارستان و اگر خيلي هم در بيمارستان بماند و درمانگاه داشته باشد، ظهر بيمارستان را ترك در مي كند اين مدت هم يك بار صبح و يك بار هم موقعي كه مي رود بيماران خود را مي بيند. پس توجه داشته باشيد كه عملا اين كار صورت نمي پذيرد. اما در صورتحساب ممكن است بنويسند كه چهار بار بيمار را ديده ايم. ضمن اين كه بعد از ظهرها نيز هميشه در مطب خودشان هستند. گزارش از: سيدافشين اميرشاهي ادامه دارد