Hamshahri corpus document

DOC ID : H-771203-44007S1

Date of Document: 1999-02-22

آسيب شناسي در ورزشكاران دردهاي مفصل زانو، رايج ترين درد در دوندگان گروه ورزشي - مفصل زانو به طور شايع، تحت تاثير صدمات استفاده زياد از حد قرار مي گيرد. در مواردي كه زانو حالات غير طبيعي دارد، بيشتر مستعد به صدمات مي شود. اگر مفصل زانو از لحاظ ظاهري طبيعي باشد، ممكن است وقتي كه بيش از ظرفيت، تحت فشار قرار مي گيرد، صدمه ببيند، درست مانند افزايش بسيار سريع مسافت در دوندگان، در اينجا فشار فيزيكي بيش از حد بر مفصل زانو و درمان مشكلات ناشي از آن را بررسي مي كنيم. بافت شناسي غضروف مفصلي غضروف مفصلي از قسمتهاي سلولي و مواد خارج سلولي تشكيل شده است. كندرسيت قسمت سلولي را مي سازد; در حالي كه قسمت خارج سلولي از فيبرهاي كلاژن و مواد موكوپلي ساكاريد زمينه اي هستند. در اين غضروف سه محدوده به طور مجزا قابل تشخيص است. محدوده يك كه خارجي ترين لايه است، از يك پوست نازك تشكيل شده است. اين پوست، سطح غضروف مفصلي را مي پوشاند. در اين محدوده، فيبرهاي كلاژن جهت گيري دقيقي دارند. آنها به طور موازي قرار مي گيرند و يك سطح صاف ايجاد مي كنند. همچنين، فيبرهاي كلاژني در اين محدوده كوچك هستند. محدوده 2 كه دقيقا زير محدوده يك قرار دارد، شامل كلاژنهايي است كه به ترتيب خاصي قرار نگرفته اند. در اين محدوده، فيبرهاي كلاژن حالت پيچ خورده دارند و شبكه هايي ايجاد مي كنند كه در فضاهاي باز آن ماده زمينه اي قرار مي گيرد. محدوده 3 كه عميق ترين محدوده است، فيبرهاي سلولي بزرگي دارد. اين فيبرها جهت گيري شعاعي دارند و نسبت به محدوده 2 به طور خيلي فشرده تري نزديك به يكديگر قرار مي گيرند. ترتيب مختلف فيبرهاي كلاژني در اين سه محدوده، مسئوليت مختلفي به هر يك از آنها داده است. فيبرهاي مرتب شده محدوده يك روي فشار تاثير دارند; در حالي كه فيبرهاي نامرتب محدوده انرژي 2 راذخيره مي كنند. فيبرهاي محدوده 3 سبب اتصال غضروف مفصلي و استخوان تحت غضروفي هستند. اين فيبرها همچنين يك الگوي جغرافيايي دارند كه در مقابل نيروهاي پاره كننده مقاوم هستند. اين سه لايه همچنين باتوجه به فعاليت كندروسيتها با يكديگر تفاوت دارند. در محدوده يك تقريبا غيرفعال هستند; در حالي كه در لايه هاي عميقتر فعالتر مي شوند. صيقلي كردن مفصل و تغذيه آن به خاصيت و ساختمان بيوشيميايي غضروف و مواد تغذيه اي كه به داخل آن نفوذ مي كنند; بستگي دارند. با افزايش سن، مكانيسمي كه غضروف مواد تغذيه اي را توسط آن به دست مي آورد، تدريجا تغيير مي كند. در يك كودك، تغذيه آن با انتشار مواد غذايي از استخوان تحت غضروفي به داخل غضروف مفصلي و سپس درون مفصل صورت مي گيرد. عوامل ايجاد كننده عوامل ايجاد كننده بسيار زيادي در ايجاد بيماري كندرومالاشي كشكك زانو نقش دارند. اين عوامل شامل ضربه مستقيم به زانو، به ويژه در فعاليتهاي ورزشي، ناهماهنگي مفصل كشكك و استخوان ران، تغييرات داخلي مفصل زانو، دررفتگي مكرر كشكك، چرخش ناهماهنگ درشت ني روي استخوان ران به ويژه در ورزش و ناهماهنگي مكانيسم بازكردن مفصل زانو، زمان بازشدن مفصل پس از جراحي ثابت كردن (فيكساسيون ) اين مفصل مي باشد. ضربه مستقيم به زانو، عامل اساسي در آسيبديدگي و ايجاد اين بيماري است. در سال 1986 چرزمن و اودنالد تئوري قديمي تغييرات تخريبي غضروف مفصلي به دنبال صدمات ورزشي و مكانيكي را ثابت با كردند استفاده از يك وزنه، طي دو ساعت، فشاري بر غضروف مفصل نرمال وارد شد كه غلظت آراشيدونيك اسيد آزاد در غضروف را چهار برابر كرد. علائم بيماري كندرومالاشي كشكك زانو مهمترين علامت بيماري، درد در قسمت قدامي زانو است. علائم در دو گروه از بيماران ديده مي شود: گروه اول زنان غيرفعال زير 20 سال هستند. در اين گروه علائم با نشستن طولاني مدت بر زانوي خم شده تشديد مي شود. علائم بيماران ممكن است با قدم زدن در دوره هاي كوتاه مدت زماني بهبود يابد. گروه دوم بيماران آقايان ورزشكار در سنين بعد از 20 سالگي هستند. در اين گروه، علائم با فعاليت، به خصوص فعاليتهايي كه بيشترين فشار را برمفصل خم شده و در حال چرخش دارد، تشديد مي شود. در اين دو گروه بالا رفتن از پله يا كوهپيمايي باعث بدتر شدن علائم مي شود. همچنين در خم شدنهاي شديد زانو در طي ورزشهاي مختلف ممكن است درد در سطوح پشت كشكك زانو وجود داشته باشد. تقريبا يك سوم از موارد دوطرفه است. احساس خارش، دردهاي شديد و همچنين احساس قفل شدن زانو از سوي بيماران شرح داده مي شود كه ممكن است همراه با احساس بي ثبات بودن مفصل باشد. اكثر بيماران تاريخچه اي از افزايش تدريجي درد بدون يك ضربه شديد دارند. درد ممكن است با فعاليت و ورزش ايجاد شود، اما معمولا در دوران استراحت بعد از ورزش شديد، بروز مي كند. معاينه باليني بايد بيماران را از لحاظ اندام تحتاني كاملا معاينه كرد. اين معاينه به چهار فاز تقسيم مي شود: ايستادن، نشستن، بررسي در حالتهاي به پشت خوابيده و به شكم خوابيده. نگاه كردن و لمس كردن، معاينات تشخيصي اساسي هستند كه همراه با برخي تكنيكها، معاينه اندام تحتاني را كامل مي سازند. درمان عموما توافق بريك نشانگان درد در قسمت كشككي - راني است كه ابتدا بايد با آن با موارد دارو درماني برخورد كرد. چندين محقق مانند پيتاون اثبات كردند كه 82 درصد از بيماران به برنامه اي درماني غيرجراحي پاسخ مي دهند660 درصد از اين بيماران درمان شده، مي توانند به فعاليتهاي ورزشي كاملا آزاد بازگردند. فقط 8 درصد از بيماران به جراحي احتياج پيدا مي كنند. اكثر محققان، استراحت و ورزشهاي استاتيك براي قوي كردن عضله چهار سر ران و دارو درماني را مهمترين برنامه درماني مي دانند. قبل از انجام اين برنامه درماني، پزشك بايد براي بيمار، وضعيت او را توضيح دهد. بايد بيمار را متقاعد كند كه بيماري او، چندان جدي نيست و كنار گذاشتن ورزشها و فعاليتهاي دردناك، براي مدتي لازم است. برنامه درماني بايد حتما توضيح داده شود. اين برنامه به زمان زيادي نياز دارد. همكاري و توانايي بيمار نقشي اساسي در انجام اين برنامه درماني دارد. درد حاد بايد با محدود كردن ورزشهايي كه در آنها فشار بر كشكك و ران روي زانوي خم شده زياد است، مثل وزنه برداري درمان شود. ارزش بي حركت قرار دادن زانو با خطر آتروفي عضلاني، ضعف عضلاني و اختلال تغذيه مفصل، زير سوءال مي رود. درد ملايم يا متوسط معمولا با تعديل جزئي فعاليت درمان در مي شود اكثر بيماران، تنها فعاليتهايي را كه مي توانند باعث درد شوند، حذف مي كنيم. در حالي كه فعاليتهاي ديگر بايد انجام شود. اگر بيمار مجبور به نشستن براي زمان زياد باشد، بايد به او توضيح داد كه نشستن با زانويي كه كاملا باز است، درد كمتري به همراه دارد. شنا كردن براي افراد دونده توصيه مي شود. بعد از بلوغ، اين تغذيه به انتشار مواد از لايه سطحي به لايه هاي عميق كمتر ارتباط پيدا مي كند. مطالعات نشان داده است كه نفوذپذيري اين بافت، به تغييراتي كه در اثر نيروهاي فشاري ايجاد مي شود، بستگي دارد. در زماني كه اين فشارها وارد نشده است; مايعات توسط انتشار مي توانند به غضروف راه يابند. وقتي فشارها روي غضروف وارد مي شوند، تغييراتي روي مي دهد كه عبارتند از: ابتدا 1 فيبرهاي كلاژن محدوده II يك ساختمان كاملا فشرده را ايجاد مي كند; به عبارت ديگر، فيبرها كاملا به داخل يكديگر فرو مي روند. فشرده كردن 2 مواد پرتئوگليكان در ماده زمينه اي اين فشردگي را افزايش هر مي دهد دوي اين تغييرات، سبب كاهش نفوذپذيري بافت مي شود. وقتي فشار وارد مي شود، مايعات را از داخل اين بافت خارج مي كند. وقتي فشار برداشته مي شود، مايعات دوباره توسط بافت جذب اين مي شوند پديده در نگهداري سطح صيقلي غضروف اهميت دارد. قوام غضروف مفصلي در عملكرد هر مفصل به طور طبيعي، اساسي است و هر تغييري در ساختمان بيوشيميايي تركيب كلاژني يا ماده زمينه اي تاثيري نامطلوب بر عملكرد غضروف مفصلي دارد. اين تاثير مي تواند بر نفوذپذيري مواد غذايي، صيقلي بودن مفصل و يا عملكرد بيومكانيك آن وارد شود. كندرومالاشي كشكك كندرومالاشي استخوان كشكك وضعيتي است كه براي افراد جوان و سالم رخ معمولا مي دهد تمام بيماران دردي در اطراف كشكك دارند كه در حقيقت، با تغييرات تخريبي غضروف مفصلي كشكك تظاهر مي كنند. ابتدا اين بيماران به عنوان يك بيماري مستقل در سال 1906 توسط بادينگر توضيح داده شد. هر چند كه در مورد اين وضعيت، مطالب زيادي نوشته شده است، اما هنوز يك مشكل بسيار بزرگ براي پزشكاني است كه به تشخيص و درمان آن مبادرت مي ورزند. قابل توجه ترين مشكل، جداسازي اين بيماري از ديگر اختلالات زانو از قبيل مشكلات منيسك زانو به است نظر نمي رسد كه هيچ علامت خاصي به صورت پاتوگنومونيك ( كاملا مشخصه و اختصاصي ) براي اين بيماريها وجود داشته باشد. چندين نكته بايد در اين بيماري مدنظر باشد: اول، علت ايجاد آنها به چند عامل بستگي دارد. اغلب علت آن نامتقارن بودن اندام تحتاني است. اين باعث فشارهاي غيرطبيعي روي كشكك زانو مي شود. تاثير نهايي اين فشار غيرطبيعي، تخريب سطح مفصلي است. دوم، دلايل احتمالي درد سطح قدامي زانو بايد در نظر گرفته شود. سوم، درمان غيرجراحي و محتاطانه در اكثر اين شرايط بايد در نظر گرفته شود. آسيبشناسي كندرومالاشي استخوان كشكك يك يافته آسيبي در غضروف سطح خلفي كشكك، شايعترين ضايعه فيبريلاسيون غضروف مفصلي در محل اتصال فاست هاي داخلي (قسمتي از استخوان ) است. اين فيبريلاسيون به قدري گسترش مي يابد كه قسمت اعظم داخلي Facet را گرفتار از مي كند نظر بافت شناسي، اين بيماري، سطح بالايي (محدوده I) را سالم نگه مي دارد. شروع تغييرات در محدوده هاي عميق تر صورت مي گيرد. تغييرات اساسي مشاهده شده شامل تغييرات خاص ماده پلي ساكاريد زمينه اي و از دست دادن قابليت ذخيره انرژي در محدوده II است. اين تغييرات سبب ايجاد نيروهاي غيرطبيعي بر استخوان تحت غضروفي و در نهايت، ايجاد شيار و فيبريلاسيون در تمام لايه هاي غضروف مفصلي است. در بيماراني كه وضعيت بدتري دارند، تمام اين لايه ها تا استخوان تحت غضروفي از بين مي روند. گودفيلو و همكارانش اين تغييرات را از آنچه در افراد مسن به طور شايع روي مي دهد، جدا كردند. تخريب سطحي با فيبريلاسيون، تغييري اساسي است كه در غضروف افراد پير مي بينيم. اين تغييرات را ابتدا در لايه هاي سطحي مي بينيم كه تدريجا ديگر لايه ها و حتي استخوان تحت غضروفي را مبتلا مي سازند. اين تغييرات همچنين در افراد جوان درسطوحي همچون لبه غضروفي داخلي و Facet كشكك ديده مي شود. اين عارضه معمولا در محلهايي است كه تماس چنداني ندارند و از آنجا كه فشارهايي به صورت مداوم براي تغذيه اين بافت ضروري است، اين سطح از نظر تغذيه ناقص مي ماند و به راحتي تغييرات تخريبي پيدا مي كند. اين تغييرات تخريبي مي تواند باعث استئوآرتريت ( آرتروز ) شود. كندرومالاشي كشكك در جوانان شامل تخريب غضروف مفصلي است و به صورت استئوآرتريت در نمي آيد البته، اين مساله هنوز مورد بحث است. مرحله I تخريب با عنوان تاول زدن شناخته شده است و از لحاظ ظاهر، تغييري نشان نمي دهد. درجاتي از نرم شدن غضروف و اختلال در بافت طبيعي محدوده II روي مي دهد. سطوح سطحي و عميق تر تقريبا سالمتر باقي مي مانند. تغييرات در مواد زمينه اي به طور ميكروسكوپي ديده مي شود و كندروسيتها خاصيت خود و توليد خود را از دست مي دهند. لايه سطحي غضروف مفصلي ممكن است گرفتار شود و كلاژنهاي منظم آن ممكن است به طور عميقي شكاف بردارد. همچنين، مشكل ديگر ما، توجيه شرايط آسيبشناسي ديگر وضعيتهاست; زيرا در اين مرحله به دليل عدم وجود فيبرهاي عصبي، هيچ گونه درد و واكنشي ديده نمي شود. از آنجا كه پوشش غضروف مفصلي از بين رفته است، توانايي باز جذب انرژي از دست مي رود. استخوان تحت غضروفي مستعد به تحمل فشارهاي غيرطبيعي مي شود. اين فشارها بر استخوان تحت غضروفي، درد را توجيه مي كند; زيرا اين قسمت داراي پايانه هاي درد است. همان طور كه توسط داراكوت و ورنون - روبرتز توضيح داده شده است، تغييرات ابتدايي اين بيماري در استخوان تحت غضروفي به صورت ازدياد كندروسيت، افزايش عروق و رسوب كلسيم و استخواني شدن در محدوده هاي عميق تر اين بافت تظاهر مي كند. اين وضعيت با تشكيل استخوان جديد و پوكي استخوان به صورت مقطعي ويا گسترده همراه است. همچنين مي تواند با تغييرات غضروف مفصلي ثانويه به تغييرات خون رساني در استخوان تحت غضروفي همراه باشد. گرفتاري استخوان تحت غضروفي با تئوري ايجاد درد هماهنگي دارد و عامل ايجاد اين شرايط را قابل فهم مي سازد. دكتر خشايار ذوالفقاري